Leren van casuïstiek: ‘Toch geen spierpijn’

In ‘Leren van casuïstiek’ beschrijft de onderzoekscommissie een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkomen dat hetzelfde nog een keer gebeurt.

Een man van 72 jaar belt op woensdagavond met de huisartsenspoedpost. Hij heeft net 2 zware boodschappentassen gesjouwd en heeft nu last van beide armen, rechts meer dan links. Er is geen pijn op de borst en hij is niet benauwd. In de voorgeschiedenis heeft meneer diabetes type 2 en een hartinfarct. De huidige klachten lijken niet op zijn eerdere hartproblemen. De triagiste scoort de ABCDE veilig en adviseert eerst om pijnstilling (paracetamol) te nemen. Een uur later belt meneer terug dat de klachten niet afzakken en dan wordt een U2 consult afgesproken.

De dienstdoende huisarts ziet een niet zieke man, niet klam/zweterig, met een goede kleur en hij oogt niet kortademig. Bloeddruk 130/80, pols 70/min, de saturatie was niet te meten bij koude vingers. Temperatuur 36.0. Bij onderzoek van hart, longen en buik worden geen bijzonderheden gevonden. Aan de schouders en bovenarmen is niets te zien, er is een normale functie, wel zijn de verschillende bewegingen pijnlijk. De huisarts duidt de klachten als myogeen, adviseert pijnstilling te gebruiken en de komende dagen even af te wachten.

In de nacht van zaterdag op zondag belt meneer opnieuw met de huisartsenspoedpost. De klachten van de armen zijn aanwezig gebleven en nu zo hevig dat ze ondraaglijk zijn. Er wordt een U2 visite afgesproken.

De dienstdoende huisarts gaat langs en ziet opnieuw een niet acuut zieke, niet benauwde meneer. Hij doet zelf de deur open en loopt vlot door het huis. Bij onderzoek valt op dat de bewegingen met de armen heel pijnlijk zijn, verder vindt de huisarts geen bijzonderheden. Er wordt wederom aan myogene klachten gedacht en de huisarts spreekt pijnstilling af. De dienstdoende huisarts geeft daarbij het advies om na het weekend met de eigen huisarts te overleggen over evt. aanvullende diagnostiek gezien de hevige pijn.

Zondag rond het middaguur collabeert de patiënt en ontstaat er een reanimatiesetting. De ambulance constateert dat er sprake is van een hartinfarct en brengt meneer naar het UMCG, waar hij uiteindelijk overlijdt aan hartfalen.

Deze casus leert ons weer dat een hartinfarct zich soms heel atypisch presenteert. Niet de bekende pijn op de borst met uitstraling naar de linker arm, maar alleen pijn in de armen en dan ook nog eens meer rechts dan links. Hoewel de patiënt twee keer contact heeft gehad met de HASP en volgens de werkafspraken en richtlijnen is beoordeeld, is de diagnose toch gemist.

De onderzoekscommissie adviseert aan het NTS om bij de ingangsklacht ‘pijn arm’, een vraag over thoracale klachten in te voegen. In deze casus was daar geen sprake van, maar het zou kunnen helpen om tijdig aan een cardiale oorzaak van pijn aan de arm te denken. Daarnaast bieden we de casus ter lering aan, zodat iedereen alert is op de soms atypische presentatie van een hartinfarct.

Bron: NHG standaard ‘acute pijn op de borst’