Leren van casuïstiek: Toch een CVA

In deze editie van ‘Leren van casuïstiek’ een beschrijving van een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkomen dat hetzelfde nog een keer gebeurt. Deze casus is beschreven door de calamiteitencommissie van Dokter Drenthe.

Een 88 jarige mevrouw wordt op vrijdag eind van de middag beoordeeld door de eigen huisarts omdat zij gevallen was. Er worden geen acute problemen gevonden en mevrouw kreeg het advies om zo nodig paracetamol in te nemen. De familie en de thuiszorg werden door de eigen huisarts ingelicht.

De thuiszorg belt dezelfde avond naar de huisartsenspoedpost. Mevrouw is verzwakt, ze heeft weinig kracht in de benen, ze kan niet zelfstandig naar het toilet en ze praat wat met dubbele tong. Er wordt een U2 visite gereden. De dienstdoende huisarts doet anamnese, ABCDE-check en verder lichamelijk onderzoek. Bij neurologisch onderzoek wordt een normale spraak, geen asymmetrie in het gelaat en een dubieus links/rechts verschil in kracht van armen en benen gevonden. Mevrouw kan een paar passen lopen met de rollator. De werkdiagnose ‘urineweginfectie’ wordt gesteld. Zij schrijft een kuur Nitrofurantoine voor. Er worden enkele tabletten achtergelaten zodat gelijk gestart kan worden met de kuur. Afgesproken werd dat de volgende ochtend gebeld zou worden met de huisartsenspoedpost hoe het ging en dat er dan een aanvullend recept voor de rest van de kuur gemaakt zou worden. Vervolgens geeft de huisarts bij afsluiting van het contact een vangnetadvies: bij verslechtering van de situatie is het advies om al eerder dan de volgende ochtend te bellen met de huisartsenspoedpost.

De volgende ochtend belt de zoon van mevrouw dat zij achteruit gaat. Opnieuw wordt een U2 visite afgesproken. Patiënte is wat warrig, ze heeft diffuus in het lichaam verminderde kracht, is incontinent van urine, ze ademt zwaar en de longen klinken vol. De huisarts vermoedt na anamnese en lichamelijk onderzoek een pneumonie en stuurt mevrouw in naar het ziekenhuis.

In het ziekenhuis blijkt mevrouw een cerebrovasculair accident (CVA) te hebben, en toch ook een urineweginfectie. Helaas heeft ze hier forse restverschijnselen aan over gehouden. De familie van mevrouw dient een klacht in bij Dokter Drenthe omdat het CVA niet tijdig herkent is. Aan de calamiteitencommissie werd vervolgens de vraag gesteld: is hier daadwerkelijk iets fout gegaan of fout gedaan? Kunnen we hiervan leren?

De calamiteitencommissie heeft de gegevens die binnen Dokter Drenthe bekend zijn bekeken. Het contact met de eigen huisarts wordt buiten beschouwing gelaten. De bandjes waarop de 2 gesprekken tussen triagiste en thuiszorg/familie opgenomen zijn, zijn nageluisterd. Het NTS wordt gevolgd en er wordt terecht beide keren een U2 visite afgesproken.

Er is door beide huisartsen tijdens de visite uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan en beschreven (inclusief ABCDE check/meetwaarden en neurologisch onderzoek). De gedachtegang van de huisartsen is goed te volgen. In het gesprek van de calamiteitencommissie met de huisartsen wordt verder duidelijk dat er goed nagedacht is over het te volgen beleid en dat er ook een juist vangnetadvies is afgesproken. In deze casus is gehandeld volgens de werkafspraken van Dokter Drenthe en ook volgens de NHG standaarden.

Er is goed beschreven wat de huisartsen zagen bij het lichamelijk onderzoek en de huisartsen hebben hun beleid daarop adequaat ingesteld. Ondanks dat de diagnose achteraf anders was, is er op het moment dat deze mevrouw gezien werd een adequate actie ondernomen met ook een goed vangnetadvies.

Al met al valt uit deze casus vooral te leren hoe ingewikkeld het huisartsenvak soms is. Een oudere patiënte waar 2 triagisten en 2 huisartsen contact mee hebben, een mevrouw die ze totaal niet kennen. Een familie die aandringt op actie. En dan moet er zomaar ‘even’ een inschatting gemaakt worden van wat er aan de hand is en wat een goed beleid zou zijn…. Heel ingewikkeld! Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek helpen om zoveel mogelijk op een juist spoor te komen en om een weloverwogen dd te maken. Het vervolgens uitgebreid noteren van alle bevindingen helpt om in een eventueel volgend contact verder te komen en ook om achteraf terug te kunnen halen of het gekozen beleid juist geweest is.

Goede communicatie met de patiënt en/of familie over de keuze van de arts voor het te volgen beleid is daarbij ook van groot belang. De calamiteitencommissie concludeert dat er in dit geval sprake is van een incident. De diagnose CVA was op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek (nog) niet duidelijk te stellen. Er was ook sprake van een urineweginfectie die de klachten bij deze oudere dame (deels) kon verklaren. Mogelijk heeft het beeld zich duidelijker ontwikkeld tussen de visite van de tweede huisarts en de aankomst op de spoedeisende hulp.

Het gevolgde beleid van de dokters is goed beargumenteerd. Hoewel iemand met een CVA uiteraard zo snel mogelijk door een neuroloog gezien zou moeten worden, is het in dit geval de vraag of dat de uitkomst voor deze mevrouw veranderd zou hebben. Treurig is natuurlijk dat deze mevrouw zoveel restverschijnselen heeft, echter daar heeft het handelen van Dokter Drenthe volgens de commissie geen invloed op gehad.

Complimenten aan de betrokken huisartsen voor hun uitgebreide consultaties en de bijbehorende dossiervoering!