Leren van casuïstiek: Op het achterhoofd gevallen

In deze editie van de uitgave ‘Leren van casuïstiek’ een beschrijving van een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkómen dat hetzelfde nog een keer gebeurt. Deze casus is beschreven door de calamiteitencommissie van Dokter Drenthe.

Om 06.00 uur neemt een verpleegkundige van het verzorgingshuis contact op met de huisartsenspoedpost. Een 87-jarige man is op zijn achterhoofd gevallen. Er is een bult op het achterhoofd, versnelde ademhaling, blauwe verkleuringen in het gelaat en een wisselend bewustzijn. Ook heeft hij eenmalig gebraakt. De temperatuur was niet bij meneer te meten. Vitale parameters als de bloeddruk, hartslag en glucose zijn verder niet afwijkend. De triagist vraagt of meneer antistolling gebruikt. De verpleegkundige reageert direct met “Nee”. Wel vertelt de verpleegkundige dat meneer bekend is met diabetes mellitus. Het gebruik van medicatie en het bekend zijn met andere ziektebeelden komen verder niet ter sprake. Het landelijke schakelpunt, LSP, is tijdens de triage niet toegankelijk. De triagist komt met bovenstaande informatie uit op urgentie U3 waarop deze overlegt met de dienstdoende huisarts. De dienstdoende huisarts hoort geen alarmsignalen en geeft het advies om meneer in de gaten te laten houden. Mocht de situatie verslechteren dan zal de verpleegkundige contact opnemen met de huisartsenspoedpost. De triagist brengt dit advies over aan de verpleegkundige.

Om 07.10 uur leest de huisarts, waarmee overlegd was, in de SOEP-regels een beschrijving van de situatie die toch een ernstiger gevoel oproept dan telefonisch door de triagist werd overgedragen. Het waarneembericht wordt wel gefiatteerd.

Rond 08.00 uur neemt de verzorging van meneer contact op met de huisartsenspoedpost met de mededeling dat meneer vermoedelijk is overleden. De dienstdoende huisarts van de dagdienst treft meneer overleden aan in bed. In de medicatielijst (LSP) en de lijst van het verzorgingshuis blijkt dat meneer antistolling gebruikt, namelijk acencoumarol. Een natuurlijk overlijden kan niet worden afgegeven, waarop de gemeentelijke lijkschouwer wordt ingeschakeld. De uiteindelijke doodsoorzaak blijft onduidelijk – obductie heeft achteraf niet plaatsgevonden.

In deze casus vielen drie dingen op:

1. Het LSP was voor triagist #1 niet te raadplegen. Tijdens het tweede contact met de huisartsenspoedpost kwam het LSP later in het telefoongesprek met de verzorging in beeld en was de medicatie (met het gebruik van acenocoumarol) zichtbaar. De logfiles ICT van Dokter Drenthe lieten zien dat de triagist geen inzage had in het LSP. Het blijft onduidelijk waarom het LSP tijdens het eerste contact niet werkte. De tip is om de gehele medicatielijst met verzorging door te nemen om er zeker van te zijn dat medicatie niet over het hoofd gezien kan worden.
2. Er waren een aantal rode vlaggen in het telefoongesprek naar voren gekomen die de kans op intracranieel letsel kunnen verhogen. De combinatie van het wisselend bewustzijn, braken en de leeftijd >60 jaar zijn volgens de NHG-standaard hoofdtrauma een reden om tenminste de neuroloog te consulteren (zie stroomdiagram in de NHG-standaard). Bovendien had meneer een snelle ademhalingsfrequentie en waren er blauwe verkleuringen zichtbaar. Tekenen die wijzen op een instabiele ABCD. De calamiteitencommissie adviseert om het stroomdiagram bij een trauma capitis laagdrempelig te raadplegen.
3. Tot slot werd in deze casus duidelijk dat de huisarts tijdens het lezen van de SOEP-regels er een ernstiger toestandsbeeld beschreven stond dan telefonisch door de triagist werd benoemd. In geval van twijfel adviseert de calamiteitencommissie om het waarneembericht niet te fiatteren maar om zelf of de triagist opnieuw contact op te nemen met de verzorging/de
   patiënt om een nieuwe inschatting te maken op basis van aanvullende vragen en geleverde informatie. In deze casus had dat een herstelmoment kunnen zijn.

Geraadpleegde bronnen:
Nederlandse Huisartsengenootschap. (2015) NHG-standaard hoofdtrauma. Protocol: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdtrauma