Leren van Casuïsitiek: "Ademnood"

In deze editie van de uitgave ‘Leren van casuïstiek’ een beschrijving van een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkomen dat hetzelfde nog een keer gebeurt. Deze casus is beschreven door de calamiteitencommissie van Dokter Drenthe.

Deze casus betreft een 91-jarige mevrouw bekend met hart- en longproblemen die een dag eerder contact zocht met de eigen huisartsenpraktijk in verband met benauwdheidsklachten. De dosering van de amlodipine, die ze gebruikt, is door de eigen huisarts aangepast. De volgende ochtend nemen mevrouw en de thuiszorgmedewerker die bij haar was, contact op met de huisartsenspoedpost. Er is sprake van toegenomen benauwdheidsklachten. Het kostte mevrouw in rust en tijdens inspanning meer moeite om voldoende lucht te krijgen en ook gebruikt ze de schouderspieren.

De triagist kiest de ingangsklacht kortademigheid. De triagist komt -op basis van wat ze aan de telefoon hoort aan de ademhaling van mevrouw en uit de informatie die zowel door mevrouw als de thuiszorgmedewerker gegeven wordt na het doorlopen van de items van het NTS- uit op de urgentie U4.

De situatie wordt binnen een uur overlegd met de dienstdoende huisarts. Deze kon het LSP raadplegen en stelde vast dat mevrouw een dag eerder niet door de eigen huisarts onderzocht was. Wel was terug te lezen dat deze de dosering amlodipine verlaagde. Zowel bij de triagist als de dienstdoende huisarts waren er op dat moment geen alarmerende signalen.
De huisarts adviseert om later op de dag een saturatie door de thuiszorgmedewerker te laten meten en gaf het vangnetadvies om contact op te nemen als de situatie verergert.

De triagist neemt, binnen een uur na de triage en het overleg met de huisarts, contact op met de thuismedewerker om het beleid van de dienstdoende huisarts door te geven. De thuiszorgmedewerker vertelt dat de situatie dusdanig verslechterde dat de dochter van patiënte de meldkamer ambulance heeft gebeld.

Patiënte is met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht waar ze uiteindelijk enkele dagen later tijdens de opname is overleden aan de gevolgen van een astma cardiale bij een hartinfarct.

In deze casus kwam naar voren dat de triagist en huisarts zich erg concentreerden op de situatie van het eerdere contact met de eigen huisarts. Hoewel de patiënte en de thuiszorgmedewerker aangaven dat de patiënte benauwd was, werd dit beeld vergeleken met een dag eerder. De triagist hoorde geen alarmsignalen (geen benauwd of ziek klinkende patiënt) en de huisarts zag dat deze klachten bekend waren en dat er een aanpassing van de medicatie heeft plaatsgevonden. De medicatie-aanpassing kon na 1 dag nog geen effect gehad hebben. Daardoor ontstond er een kokervisie en werd een afwachtend beleid afgesproken met een meting van de situatie gedurende de dag. De dochter van patiënte was in feite het herstelmoment in de casus door direct de meldkamer ambulance te bellen.

Leerpunt in deze casus is dat wat de triagist hoorde bij de patiënte (geen hoorbaar afwijkende ademhaling aan de telefoon) zorgde voor vertroebeling. Er werd wel door de thuiszorgmedewerker beschreven dat mevrouw haar schouders optrok tijdens de ademhalingen. Dit werd echter in deze casus niet meegenomen in de beoordeling dat de mate van kortademigheid heviger zou kunnen zijn.

Kwam de urgentie tijdens de triage uit op een U2 of U1, dan was in deze casus de afloop niet anders geworden; de uitkomst zou hetzelfde gebleven zijn. Vandaar dat het hier gaat om een incident en niet om een calamiteit.

Uit deze casus valt te leren om bij elke uitgevoerde triage niet alleen te richten op de hoorbare informatie, maar ook mee te nemen wat er precies gezegd wordt. Waar er een verschil tussen beide bestaat, is het goed om dit te benoemen en meer door te vragen op hoe het precies zit. In deze casus waren er twee cruciale punten die maakten dat de mate van kortademigheid ernstiger bleek te zijn dan wat de triagist hoorde aan de telefoon: de benauwdheid in rust die erger door patiënte ervaren werd dan tevoren en het optrekken van de schouders (wat gezien dient te worden als het gebruik van de hulpademhalingsspieren).

Geraadpleegde bronnen
▪ De Nederlandse Triage Standaard
▪ HASP: Telefonische triage: werken op de HASP