Leren van Casuïsitiek: “ABCDE stabiel?”

In deze editie van de uitgave ‘Leren van casuïstiek’ een beschrijving van een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkomen dat hetzelfde nog een keer gebeurt. Deze casus is beschreven door de calamiteitencommissie van Dokter Drenthe.

Deze casus betreft een 48 jarige man die in zijn voorgeschiedenis een hartoperatie vanwege tetralogie van Fallot heeft. Eeen ernstige aangeboren hartafwijking. Hij is al jaren niet meer voor controle bij een cardioloog geweest. Sinds de laatste maanden heeft hij klachten van angst en (over)spanning. Hij is recent begonnen met een behandeling bij een psycholoog. Sinds die behandeling heeft hij last van braken en malaise. Ook is de spanning erg toegenomen.

Nadat meneer al enkele dagen aan het braken is, minder plast en zwakker wordt belt zijn echtgenote op zaterdagavond de huisartsenspoedpost. Ze vertrouwt het niet. De triagist spreekt een U3 consult af en meneer wordt beoordeeld. Na uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek wordt de conclusie getrokken dat er sprake is van braken door de psychische klachten. Meneer krijgt adviezen en een recept voor oxazepam (rustgever) en metoclopramide (tegen de misselijkheid).

Op de maandag na dit consult is er nog telefonisch overleg met de eigen huisartsenpraktijk en wordt geadviseerd het op zaterdag ingezette beleid voort te zetten.

Op dinsdag gaat meneer verder achteruit. Het braken blijft op en af aanwezig en hij klaagt nu over pijnlijke en blauwe voeten. Als zijn echtgenote eind van de middag thuiskomt uit haar werkt maakt ze zich zorgen. Ze belt om 18.00 uur met de huisartsenspoedpost. Meneer is zo verzwakt dat zijn echtgenote eigenlijk niet weet hoe ze met hem naar de huisartsenspoedpost zou moeten komen. Maar na overleg met de triagist wordt er toch een U3 consult afgesproken. Meneer wordt beoordeeld door de dienstdoende huisarts. Hij kan niet lopen door de pijn en de zwakte en wordt met een rolstoel vervoerd. Hij heeft inderdaad blauwe voeten. Hij heeft nog wel praatjes en oogt volgens de huisarts niet ziek. De huisarts kan het beeld niet helemaal verklaren. Met het advies om goed te drinken en de volgende dag met de eigen huisarts te overleg hoe verder te gaan, gaat meneer naar huis.

Weer thuis aangekomen vertrouwt zijn echtgenote de situatie nog altijd niet. Ze vindt meneer echt verzwakt. Ze gaat naar de winkel om een bloeddrukmeter te kopen en meet thuis een bloeddruk van 90/60 mmHg. Daarop belt ze opnieuw met de huisartsenspoedpost. De triagist van een andere post neemt de telefoon aan en draagt het over aan de post waar meneer eerder die avond is gezien. De triagist aldaar overlegt met de dienstdoende huisarts en spreekt een visite af omdat meneer op dat moment te zwak is om te komen. Bij meneer aangekomen blijkt er sprake van shock: cyanose, zweten, lage bloeddruk, snelle pols. Met de ambulance wordt meneer ingestuurd.

In het ziekenhuis ontstaat er een reanimatiesetting. Meneer blijkt ernstige nierinsufficiëntie te hebben, waarschijnlijk op basis van dehydratie en is in combinatie met zijn (niet gecontroleerde) hartproblemen hierop onderuit gegaan. Hij heeft een ICD gekregen en is langdurig opgenomen geweest. Inmiddels is hij thuis maar heeft hij nog veel pijn in zijn benen en een verminderde conditie. Hij gaat beginnen aan een (hart)revalidatietraject.

In deze casus kwam naar voren dat deze jonge, en op het eerste oog niet heel ziek ogende, patiënt meer in gevaar was dan je zou verwachten. Zelf nam hij aan dat zijn klachten vooral van de stress kwamen en hij had nog behoorlijk wat praatjes.

Leerpunt is deze casus is het bepalen van ABCDE waarden. In het eerste en tweede contact zijn deze niet (volledig) bepaald. Als je meetwaarden zou hebben, zou dat kunnen helpen om een adequaat beeld van de toestand van de patiënt te hebben en zou shock eerder herkend kunnen worden. En hoe sneller herkend, hoe beter te behandelen en hoe beter de uitkomst!

Het is dus belangrijk om in elke situatie -waarin het mogelijk van toepassing is- de ABCDE waarden te bepalen en te noteren. Dat is dus vrijwel altijd! Ten eerste om de situatie op het moment zelf goed in te schatten en ten tweede om het beloop van de waarden te kunnen vervolgen als dat nodig is.

Geraadpleegde bronnen
▪ NHG ABCDE kaart
▪ NHG-richtlijn: Misselijkheid en braken