Leren van casuïstiek: Toch zieker dan het lijkt?

Op zaterdag rond het middaguur belt een man voor zijn 83-jarige zwager naar de huisartsenspoedpost. Ze zijn er door de buurvrouw bij geroepen omdat meneer al de hele week ziek is. Hij is misselijk, hij braakt telkens en voelt zich helemaal niet goed. De triagist spreekt een U2 visite af.

Het gaat om een alleenwonende man. Hij is bekend met een aneurysma in de buik, heeft een pacemaker en is bekend met jicht. Daarnaast heeft hij een verminderde nierfunctie en staat op de wachtlijst voor een operatie aan zijn rug. Hij gebruikt medicatie voor de jicht (colchicine) en medicatie voor de bloeddruk.

De dienstdoende huisarts ziet een man die er matig ziek uitziet. Hij zit op de bank en is helder en alert. Zijn temperatuur is 37.4, de saturatie 98%, de hartslag 85/min regulair en de bloeddruk 126/78 mmHg. De capillilary refill is <1 seconde en de slijmvliezen zijn vochtig. Over hart en longen worden geen bijzonderheden gehoord. De buik is soepel. De stoma produceert normale ontlasting.

De familie is bezorgd over de nierfunctie en over uitdroging, aangezien meneer al 5 dagen amper iets binnen kon houden en ze hem duidelijk erg ziek vinden. De huisarts vertelt dat ze op dit moment geen teken van uitdroging ziet en dat de controles binnen de norm zijn. Ze stelt voor om de colchicine te staken (misselijkheid/braken kan daar een bijwerking van zijn) en om metoclopramide te proberen. Ze geeft een vangnetadvies om terug te bellen als het toch niet goed gaat met meneer.

De familie haalt de medicatie op de bij de dienstapotheek. Helaas heeft het geen effect en wordt meneer in de uren erna nog zieker. Om 20:00 uur is er opnieuw contact met de huisartsenspoedpost en wordt er nogmaals een U2 visite afgesproken. Op dat moment ziet de dienstdoende huisarts een zieke man met koorts, een lage bloeddruk en een snelle pols.

Hij wordt met spoed per ambulance naar het ziekenhuis verwezen. Daar blijkt sprake van een sepsis en een forse achteruitgang van zijn nierfunctie. Meneer is enkele dagen later overleden.

De casus leert ons dat het beloop van een sepsis onvoorspelbaar kan zijn. Je kunt het niet voorzien. Op het ene moment zijn alle meetwaarden nog netjes, in korte tijd kan iemand helemaal ‘onderuit’ gaan. Belangrijk om hier alert op te zijn. Het verhaal helder krijgen (inclusief voorgeschiedenis en medicatie), iemand volledig nakijken, de meetwaarden noteren en een goed vangnetadvies geven zijn daarom essentieel.

Verder was de familie in deze casus erg bezorgd. Ze gaven aan dat ze meneer erg ziek vonden en het niet vertrouwden. Dit zegt uiteraard niet alles, maar de bezorgdheid kan wel een reden zijn om extra alert te zijn als dokter. Als je als huisarts werkzaam bent op de huisartsenspoedpost ken je de patiënt niet, en heb je geen idee in welke conditie een patiënt tevoren was. Dit kan een valkuil zijn. Zeker dan, is het goed om de informatie van familie mee te wegen en om waar nodig het beleid daaropaan te passen.

In deze casus waren er bij de 1e visite geen alarmsymptomen die een ander beleid hadden gerechtvaardigd. Dat de patiënt in de uren na het contact zo achteruitging, had niet kunnen worden voorzien.

Mogelijk had de ongerustheid van de familie wel iets meer meegenomen kunnen worden in het beleid. Bijvoorbeeld door een (telefonisch) evaluatiemoment later op de dag af te spreken.

Wat we willen meegeven is de alertheid op een mogelijk snelle verslechtering bij sepsis, een volledige beoordeling is daarbij van belang, en ook het geven van een goed vangnetadvies.