Leren van casuïstiek: acute buikklachten

In deze editie van de uitgave ‘Leren van casuïstiek’ een beschrijving van een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkomen dat hetzelfde nog een keer gebeurt. Deze casus is beschreven door de calamiteitencommissie van Dokter Drenthe.

In de nacht van zaterdag op zondag, belt een 20 jarige patiënte naar de huisartsenspoedpost in verband met pijn in de buik . Ze is bekend met obstipatie maar zoveel pijn als nu is voor haar ongewoon. Ze heeft nu 1 dag geen ontlasting gehad maar heeft het gevoel al de hele dag verstopt te zitten, ze heeft er veel pijn van in haar buik en is er misselijk van. Ze vraagt om een klysma. De vraag wordt gehonoreerd en een klysma wordt voorgeschreven.

De volgende dag belt patiënte opnieuw. De klachten nemen toe en ontlasting komt er nauwelijks. Inmiddels heeft ze ook koorts. Patiënte vraagt zich af of een hoog opgaand klysma niet meer effect zou hebben. Moeder van patiënte is verpleegkundige en kan deze wel inbrengen. Ook nu wordt de vraag gehonoreerd. In overleg met de dienstdoende huisarts wordt een hoog opgaand klysma wordt voorgeschreven. In beide gevallen is de patiënte niet fysiek beoordeeld.

De volgende dag neemt patiënte contact op met de eigen huisarts. Deze beoordeelt de patiënte en stuurt haar door naar de SEH. Vanwege een geperforeerde appendicitis wordt patiënte dezelfde dag nog geopereerd.

Het is heel verleidelijk om mee te gaan in de diagnose van een patiënt. Een tunnelvisie ligt hierbij op de loer. Echter in deze casus pasten de hevige pijn en de misselijkheid niet bij de diagnose obstipatie. De patiënte had immers pas 1 dag geen ontlasting gehad. Bij een tweede melding is heroverwegen van de diagnose op z’n plaats. In deze casus temeer omdat de klachten ondanks interventie toegenomen waren. Bovendien had patiënte nu ook koorts wat bij obstipatie ongewoon is.

Zowel bij kinderen als bij volwassenen vragen acute buikpijnklachten om fysieke beoordeling met name wanneer deze na een eerste interventie niet afnemen.

De diagnose acute appendicitis wordt in de huisartsenpraktijk gesteld op basis van de combinatie van klachten (anamnese), symptomen (lichamelijk onderzoek) en aanvullend laboratorium onderzoek (CRP en urine onderzoek). Hierbij is uit onderzoek gebleken dat het met name de symptomen zijn uit het lichamelijk onderzoek die hierbij van doorslaggevend belang zijn. Pijnmigratie van pijn in de bovenbuik naar pijn in de (veelal) rechter onderbuik, loslaatpijn en defence musculair zijn de symptomen die de meest voorspellende waarde hebben.