Leren van Casuïsitiek: "Het wordt toch anders..."

In deze editie van de uitgave ‘Leren van casuïstiek’ een beschrijving van een casus uit de praktijk. Hiermee willen wij het leereffect van onderzoeken naar incidenten en calamiteiten vergroten. Het gaat erom lering te trekken uit wat goed ging en (bijna) misging en daarmee te voorkomen dat hetzelfde nog een keer gebeurt. Deze casus is beschreven door de calamiteitencommissie van Dokter Drenthe.

Deze casus betreft een 81-jarige patiënt met een pneumonie waarvoor antibiotica gestart is. In de medische voorgeschiedenis is hij bekend met COPD. Vanwege de benauwdheid/kortademigheid is meneer gestart met Oramorph. Eerder die week heeft er een gesprek plaatsgevonden over advanced care planning (ACP), waarin patiënt aangaf niet naar het ziekenhuis te willen en open te staan voor euthanasie.

Eerder op de dag heeft de huisarts laxantia voorgeschreven om de stoelgang te bevorderen. In de avond neemt de zoon van patiënt contact op met de huisartsenspoedpost in verband met hevige pijnklachten in de buik. Op advies van de dienstdoende huisarts wordt een klysma door de thuiszorg uitgevoerd en de laxantia opgehoogd. Ondanks deze acties nemen de pijnklachten niet af. Huisarts #2 neemt telefonisch contact op met de zoon en spreekt af dat als de pijnklachten ondanks ophoging van de Oramorph niet afnemen een visite plaatsvindt.

Kort na het telefoongesprek met huisarts #2 neemt zoon contact op met de huisartsenspoedpost en vertelt dat de situatie van patiënt niet beter wordt. De triagist brengt huisarts #3 op de hoogte van de niet verbeterende situatie en benoemt dat huisarts #2 een visite heeft afgesproken (en opgeschreven) als de situatie niet verbetert. Huisarts #3 ziet de meerwaarde van een visite niet en adviseert de Oramorph op te hogen en weer een klysma te laten toedienen door de thuiszorg.

Al vrij snel vindt er opnieuw contact plaats tussen zoon en de huisartsenspoedpost waarna huisarts #3 het telefoongesprek met de zoon van de triagist overneemt. Zoon ziet het beleid van huisarts #3 om weer een klysma toe te dienen niet zitten en benoemt dat de situatie achteruitgaat. Hierop wordt uiteindelijk, onder verdenking van een ileus, een ambulance ingezet.

Patiënt werd in het ziekenhuis opgenomen. Er was geen sprake van een “acute buik”. Na een aantal dagen was de ontlasting weer normaal op gang. De obstipatie was mogelijk uitgelokt door opiatengebruik. Bovendien bleek er sprake van een exacerbatie van de COPD en een vastgestelde COVID-19-infectie. Uiteindelijk is patiënt ontslagen naar huis.

Deze casus is een voorbeeld van hoe het uiteindelijk goed is afgelopen, maar dat het overnemen van de werkdiagnose (buikpijn als gevolg van obstipatie) van een eerder contact zonder patiënt fysiek te hebben beoordeeld kan leiden tot tunnelvisie.
Er bleek in deze casus namelijk meer aan de hand te zijn (respiratoir onderliggende ziekten | exacerbatie COPD en COVID-19). De rode draad is dat er bij het eerste en tweede contact een beleid was opgeschreven in de P-regel, dat als de situatie niet zou verbeteren patiënt beoordeeld zal moeten worden. Dit beleid werd twee keer veranderd door de opvolgend huisarts waarmee de triagist overlegde, nadat familie telefonisch contact opnam met de huisartsenspoedpost.

In deze casus leidde het veranderen van het beleid tot frustratie en onrust bij patiënt en familie en voelde de betrokken triagisten zich machteloos door uit te moeten leggen dat het eerder vastgestelde beleid veranderde (van een visite naar een advies).

Geraadpleegde bronnen
▪ NHG richtlijn obstipatie, versie: 2010
▪ HASP Tweede contact | protocol Dokter Drenthe
▪ HASP Autorisatie: handreiking autorisatie op de HASP | protocol Dokter Drenthe